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Eine häufige Verletzung beim Freizeitsport
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Dr. med. Wolfgang Fenselau
Die fibulare Bandruptur
Eine häufige Verletzung beim Freizeitsport
Der Trend geht zur
konservativen Behandlung
Sofort operieren - so lautete bis Mitte der Achtziger Jahre die Devise bei Läsionen des fibularen Bandapparates. Mittlerweile werden Sportverletzungen dieser Art differenzierter betrachtet. Der Grad der Instabilität eines betroffenen Gelenkes, Vorschäden, sportliche Ambitionen, berufliche Belastung des Patienten und letztlich seine Compliance spielen bei der Entscheidung für eine operative oder aber konservative Behandlung von fibularen Bandläsionen heute die entscheidende Rolle.
Fibulare Verletzungskette
Beim Umknicken des Fußes können neben dem fibularen Bandapparat auch andere Strukturen beschädigt werden. Mögliche Verletzungen sind:
o Außenknöchelfraktur (Weber A)
o Abriß des Proc. anterior calcanei
o Knöcherne Kapselbandrisse am Kalcaneokuboidgelenk
o Abriß der Basis von Metatarsale-V
Am häufigsten finden sich isolierte Verletzungen des Lig. talofibulare anterius, während isolierte Verletzungen des Lig. calcaneofibulare sehr selten sind.
Im Gegensatz zur fibularen Bandläsion werden isolierte Syndesmosenverletzungen durch eine starke Außenrotation und Dorsalextension des Fußes hervorgerufen, bei der die Talusrolle, die sich nach vorne verbreitert, zu einer Sprengung der Knöchelgabel führt. Die Verletzung äußert sich klinisch durch eine Schwellung und Druckschmerz über der vorderen Syndesmose.
Anatomie
Die Seitenbänder ziehen fächerförmig von den Knöcheln nach distal zu den Fußwurzelknochen. Der Außenbandapparat besteht aus drei fächerförmig angeordneten Faserzügen. In jeder Stellung des Gelenkes ist jeweils ein Teil von ihnen angespannt.
Das Lig. talofibulare anterius verläuft von der Vorderkante und Spitze des Außenknöchels fast horizontal nach vorne zur Seitenfläche des Sprungbeinhalses und dient mit seinen Faserzügen zur Verstärkung der Kapsel des Sprunggelenkes. Es wirkt damit einer Translation des Fußes nach vorne und einer verstärkten Varusstellung des Fußes entgegen.
Das Lig. calcaneofibulare entspringt ebenfalls am Vorderrand und an der Spitze des Außenknöchels, verläuft jedoch nach hinten und unten zur Außenfläche des Fersenbeines. Es zieht damit über das obere und untere Sprunggelenk hinweg und wird von den Sehnenscheiden der Peronealsehnen und von deren Retinaculum überlagert. Das Band hat keine Verbindung zur Gelenkkapsel und weist eine große Variationsbreite auf.
Das Lig. talofibulare posterius entspringt an der Innenseite des Außenknöchels und verläuft horizontal nach hinten zum Sprungbein. Es ist vor allem bei der Dorsalextension des Fußes angespannt, häufig zweigeteilt und hat von allen Bändern des Sprunggelenkes die tiefste Lage.
Diagnostik
Die exakte Klärung des Unfallmechanismus und die Frage nach Vorschäden am betroffenen und kontralateralen Gelenk stehen stets am Anfang der klinischen Untersuchung. Nicht selten ist das verletzte Gelenk bereits nach wenigen Stunden erheblich angeschwollen. Hämatomverfärbung im Knöchelbereich und am Fußaußenrand zeigen sich meist erst ausgeprägter bei Folgeuntersuchungen. Die oft erhebliche Schwellung erschwert die palpatorische Beurteilung des Bandapparates. Die betroffenen Bandanteile sind jedoch stets äußerst druckempfindlich. Die Prüfung der Bandstabilität erfolgt bei gebeugtem Kniegelenk. Nach Prüfung der Supinationsbewegung erfolgt ein Schubladentest. Dabei fixiert der Untersucher mit der einen Hand die Ferse. Mit der anderen Hand übt er Druck auf die Tibia aus und verschiebt diese gegenüber dem Sprungbein nach dorsal. Ein positives Schubladenzeichen ist stets ein Indiz für eine Zerreißung des Lig. talofibulare anterius. Die Einteilung der Bandverletzungen wird nach der Größe des jeweiligen Taluskippwinkels vorgenommen. Die jeweils in der Literatur angegebenen Werte differieren geringfügig je nach Autor.
Die nachfolgende Röntgendiagnostik schließt die Untersuchung des betroffenen Gelenkes in zwei Standardebenen und die gehaltenen Aufnahmen mit Inversionsstreß und Schubladenstreß ein. Die Untersuchung mittels Scheubagerät mit definiertem Druck von 15-20 kp wird von den Patienten nicht selten als unangenehm empfunden. Häufig werden dabei durch mangelhafte Entspannung und Gegenzug der peronäalen Sehnen falsch negative Ergebnisse erzielt. Da die Hand des erfahrenen Untersuchers meist schonender ist, ziehen wir die manuelle Untersuchung vor. Eine Schmerzausschaltung mittels Lokalanästhesie ist dabei in den meisten Fällen entbehrlich. In Grenzfällen ist die Streßuntersuchung der Gegenseite zum Vergleich unerläßlich.
Ergänzende Untersuchungen mittels Kontrastmittel, Streßsonographie oder MRT sind nur in Ausnahmefällen erforderlich.
Behandlungsablauf
Wenngleich die operative Versorgung eine exaktere Adaptierung der Bandstümpfe zuläßt und das Gelenk von Hämatomen entlastet werden kann, sind die grundsätzlichen Risiken eines operativen Eingriffs und eine zusätzliche Belastung des Patienten durch das Operationstrauma nach heutiger Auffassung Grund genug, nur noch in ausgewählten Fällen das operative Vorgehen zu wählen.
In erster Linie werden somit nur noch Patienten mit kompletter Zerreißung des Bandapparates operiert. Sonderfälle ergeben sich aus besonderen Ansprüchen des Patienten bei noch zu erwartender hoher sportlicher oder beruflicher Belastung.
Die Operation ist unter Berücksichtigung von Ausschlußkriterien grundsätzlich ambulant zu erbringen. Sie erfolgt in Vollnarkose und Oberschenkelblutleere. Als Zugang hat sich ein längs-epimalleolärer Schnitt bewährt. Nach gründlicher Ausspülung des Gelenkhämatoms und Überprüfung der zugänglichen Gelenkanteile auf eventuell Knorpelschäden werden die Bandstümpfe mit resorbierbarem Nahtmaterial zunächst arrniert und später adaptierend geknüpft. Einlegen einer Redondrainage, Kapselnähte und atraumatischer Wundverschluß beschließen den Eingriff. In seltenen Fällen sind knochennahe Bandverletzungen oder knöcherne Ausrisse zu versorgen. Je nach Situation lassen sich diese Verletzungen mittels Nähten durch V-förmiger Knochenkanäle, in einzelnen Fällen auch mittels Schrauben des Kleinfragmentinstrumentariums oder durch Titananker versorgen.
Bis zum Abschluß der Wundheilung erfolgt die Ruhigstellung mit Unterschenkel- U+L-Gipsschiene. Ab dem dritten postoperativen Tag sind bereits Bewegungen im oberen Sprunggelenk aus der Schiene heraus erlaubt. Nach Entfernung des Nahtmateriales erfolgt die weitere Ruhigstellung bis zum Ende der sechsten Woche entweder mit einem Unterschenkelgehcast oder einer Orthese.
Hämatomschwellungen werden zur Resorptionsförderung mit Reizstrom und Eis behandelt. Nach ausreichender Abschwellung ist je nach Schweregrad der Verletzung die definitive Versorgung mit Tapeverbänden oder Sprunggelenkorthese einer kompletten Ruhigstellung mit Gipsverband vorzuziehen. Beide Versorgungsvarianten erlauben die Bewegungen des Gelenkes in einem schmerzfreien Bewegungsraum. Der Drainageeffekt des Tapeverbandes beschleunigt zusätzlich die Resorption von Gelenkhämatomen. Der Gelenkstoffwechsel bleibt dabei aufgrund der verbleibenden Gelenkbeweglichkeit weitgehend erhalten. Das Wechselspiel von Druck und Entlastung gewährleistet eine ungestörte Ernährung des Knorpels.
Orthesen
Der Einsatz von Sprunggelenk-Orthese ist möglich bei:
o groben Sprunggelenksdistorsionen
o Kapselreizzuständen
o Läsionen des Knöchelbandapparates
o chronischer Knöchelbandinstabilität
o Bandnähten
o Knöchelfrakturen vom Typ Weber A
Starre Schienen mit einer Kunststoffschale an der Außenknöchelseite und fester Fußplatte, eventuell mit leichter Fußaußenranderhöhung, führen nach unserer Erfahrung häufig zu Druckproblemen vor allem am Fußaußenrand. Blasen- und Schwielenbildung an der Fußsohle und dadurch auftretende Schmerzen verleiden dem Patienten das Tragen der Orthese.
Eine in der Anwendung hingegen unproblematische Orthese ist die Aircast-Schiene. Im Gegensatz zur MHH-Schiene verfügt sie über zwei Kunststoffschalen, die mit aufblasbaren Luftpolstern versehen sind. Im Knöchelbereich ausgeformt, gewährleistet sie einen sicheren Sitz. Unelastische Klettbänder dienen zur sicheren Fixierung und belastungsabhängigen Druckregulierung. Ein Fersenpolster ermöglicht beim Anlegen der Orthese die exakte Zentrierung des Fußes.
Nur in Details anders gestaltet ist eine erst kürzlich auf dem deutschen Markt eingeführte Orthese der Firma Idel Medical Service, die statt der Luftpolster über gelgefüllte Kulissenpolster verfügt. Sie passen sich der Knöchelform exakt an. Druckstellen oder ein Rutschen und Scheuern der Schiene werden dadurch verhindert. Ein Fersenfixierband verhindert das Verrutschen der Orthese nach vorne. Beide Orthesen schränken den Talusvorschub allerdings nicht wesentlich ein.
Eine funktionelle Orthese, die eine aktive Stabilisierung des oberen Sprunggelenkes ermöglicht, ist die Tricodur Tarso-Schiene der Firma Beiersdorf. Ihre Knöchelschale mit Mittelfußumfassung verhindert mit zugfesten
Tibia- und Kreuzgurten und einem elastischen Mittelfußgurt weitgehend Taluskippung und Talusvorschub. Die Bänder sind mit Klettverschlüssen und beweglichen Ösen versehen. Die Knöchelschalen sind mit Schaumstoff gepolstert. Ein elastisches Achillessehnenband schützt gegen das Verrutschen nach vorne. Die Orthese ist waschbar und kann thermoplastisch nachgeformt werden. Die Orthese zeichnet sich darüber hinaus durch ein äußerst geringes Eigengewicht aus und trägt im Schuh kaum auf.
Alle Orthesen sollten tagsüber in einem Schnürschuh getragen werden. Nach dem Anlegen sollte ein druckfreier Sitz gewährleistet sein. Es empfiehlt sich daher, den Patienten in der Praxis einige Schritte gehen zu lassen und bei Bedarf danach die Gurte nochmals nachzustellen.
Taluskippung Verletzung Therapie
< 10° Zerrung Elastischer Verband,
Tape-Verband
10° - 20° Teilruptur Tapeverband, Orthese
20° - 30° Ruptur des vorderen Orthese,
und mittleren Zügels OP in Sonderfällen
> 30° Komplette Ruptur aller Zügel OP
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