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Zusammenfassung der Vorträge
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7. Symposium Hochleistungssport am 22. November 2010
Knieverletzungen haben nach wie vor eine übergeordnete Bedeutung bei den Verletzungen eines Spitzensportlers, da diese nicht selten zu längeren Wettkampfpausen führen. Um diese Wettkampfpausen zu minimieren, ist es wichtig, dass eine präzise Diagnose so früh wie möglich gestellt wird, da hierdurch das Therapieregime einer gegebenenfalls durchzuführenden konservativen oder operativen Behandlung festgelegt werden kann.
In dem Vortrag wird dargelegt, welche Verletzungen speziell beim Spitzensportler sinnvollerweise einer sofortigen operativen Versorgung zugeführt werden. Durch die minimalinvasiven Operationstechniken ist heute meist direkt postoperativ mit einer stufenorientierten Rehabilitation zu beginnen, die in der ersten Phase die Reduktion des Verletzungs-und auch Operationstraumas mit Schmerzreduktion zum Ziel hat und meist die erste bis zweite postoperative Woche umfasst. In der Phase 2, dritte bis sechste Woche, soll eine Wiedererlangung der Kniebeweglichkeit als Hauptziel gelten. Bereits in dieser Phase werden intensive Übungen zur Verbesserung der neuromuskulären Kopplung durchgeführt. Ab der sechsten Woche kann meist eine dosierte medizinische Trainingstherapie zur Anwendung kommen, die auch – hier die Begleitverletzungen berücksichtigend – entsprechend gesteuert werden muss. Sobald die Gewebsheilphasen abgeschlossen sind, wird durch gezielte Leistungsdiagnostik kontinuierlich ein Status des verletzten Gelenkes erhoben. Hilfreich sind hierbei Sollwerte, die heute bei vielen Leistungssportlern im Rahmen der Leistungsdiagnostik schon vor der Verletzung vorliegen und man kann den sportartenspezifischen Aufbau aus der Differenz zwischen dem vor der Verletzung erhobenen Sollwert und dem momentanen Istwert feinsteuern.
Moderne Behandlungsmöglichkeiten erlauben den Gelenkknorpel bei partieller Zerstörung wieder aufzubauen. Vor mehr als 15 Jahren wurde die Technik der Knorpelzelltransplantation etabliert, mit der bei Verwendung eines Periostlappens körpereigene, extern multiplizierte Knorpelzellen in einem Suspensat zur Regeneration der Knorpelmatrix in eine „Kammer“ instilliert wurden. Dieses Verfahren hat es über viele Jahre ermöglicht, den Gelenkknorpel so wieder herzustellen, dass die Entwicklung einer Destruktion vermieden und sogar eine volle sportliche Belastbarkeit wieder hergestellt werden konnte.
Die Weiterentwicklung der Knorpelzelltransplantation hat durch matrixgebundene Verfahren eine Vereinfachung und weitere Verbreitung gefunden. Vorteil des matrixgebundenen Verfahrens ist auch, dass es bei tiefer reichenden Defekten kombiniert mit Spongiosaaufbauplastiken eingebracht werden kann. Im klinischen Verlauf zeigen sich hervorragende Resultate über mittlerweile mehr als fünf Jahre.
Weitere Entwicklungen richten sich auf den Grenzbereich zwischen Transplantat und originärem Knorpel. Hierfür sind Verfahren in ersten klinischen Tests, die eine lückenlose Integration des Transplantates, beispielsweise durch lichtthermische Nachbearbeitung, erlauben.
Technik und Ergebnisse der Transplantationsmaßnahmen werden im Einzelnen dargestellt und insbesondere die Indikation für die Versorgung definiert.
Helmut Hoffmann EDEN Reha Donaustauf
Gliederung
- Sportartspezifisches Anforderungsprofil
- Phasenorientierte komplexe Therapiestrategien
- Reintegration in sportartspezifisches Training/Wettkampf
-Physikalische Therapie
-Physiotherapie
-Medizinisches Aufbautraining
Zusammenfassung
Mit der in den letzten Jahren deutlich gestiegenen Belastungsdichte und Belastungsintensität in den meisten professionellen Spielsportarten hat sich das jeweilige sportartspezifische Anforderungsprofil für eine erfolgreiche Teilnahme an Training/Wettkampf immer mehr den Belastungstoleranzen biologischer Strukturen angenähert. Im Rahmen komplexer Therapiestrategien (wie etwa der EAP der VBG bei unfallversicherungsrelevanten Verletzungen) muss eine sachgerechte und ausreichende Rehabilitation und (Wieder-)Entwicklung der physischen Anforderungen im Rahmen des jeweiligen sportart-spezifischen Anforderungsprofils umgesetzt werden. Die intendierte Wirkung der jeweiligen Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Physiotherapie sowie des Medizinischen Aufbautrainings basieren auf neurophysiologischen Grundlagen und sollen einleitend am Beispiel Fußball zusammengefasst werden.
Im Anschluss werden die jeweiligen therapeutischen Inhalte an der Schnittstelle von Therapie und Training im Verlauf der Reintegration ins sportartspezifische Trainings-und Wettkampfgeschehen dargestellt, die geeignet sind, die jeweiligen posttraumatischen Veränderungen/Defizite wieder zu reduzieren und die prätraumatische körperliche Leistungsfähigkeit so zeitökonomisch wie möglich wieder zu gewährleisten. Hierbei wird das Augenmerk auf die Darstellung aktueller Möglichkeiten/Techniken der Physikalischen Therapie, Physiotherapie und des Medizinischen Aufbautrainings gelegt und deren biopositiven Effekte zur Wiedergewinnung der Funktionsfähigkeit und der Leistungsfähigkeit des Bewegungsapparates dargestellt.
Dr. Raymond Best Teamarzt VfB Stuttgart, Sportklinik Stuttgart
Thema Return to play – der Entscheidungsprozess aus mannschaftsärztlicher Sicht
Im europäischen Raum zählt Fußball neben Handball und Basketball zu den risikoreichsten und verletzungsträchtigsten Mannschaftssportarten überhaupt. Während der größte Anteil der Verletzungen nur kürzere Ausfallzeiten von wenigen Tagen bis Wochen mit sich bringt, werden seitens behandelnder medizinischer Abteilungen im Profi-Mannschaftssport etwa 10 – 20 % als höhergradige „time loss injuries“ eingestuft, die eine Ausfallzeit von mehr als 4 Wochen nach sich ziehen.
Sowohl in der akuten Verletzungssituation als auch während der späteren genauerenDiagnostik stellt sich für behandelnde Ärzte und Physiotherapeuten neben der Wahl des optimalen Behandlungsregimes seitens des Athleten die meist gestellte Frage des Zeitpunktes der Rückkehr in den Mannschaftssport. Häufig orientiert sich dabei die Wahl des Behandlungsverfahrens bzw. des jeweils gewählten Behandlers nicht zwingend an evidenzbasierten medizinischen Kriterien als viel mehr an der versprochenen Ausfallzeit. Meinungen aus dem persönlichen Umfeld des Sportlers hierzu stellen dabei oft einen nicht unerheblichen Einfluss dar.
Die im Leistungssport bekannten, oft ungewöhnlich hohen Belastungen beinhalten jedoch auch das naturgemäße Auftreten kleinerer „Problemchen“ oder Folgeerscheinungen, die aufgrund eines eng gesteckten nationalen und internationalen Wettbewerbsalltags nicht immer bis zur absoluten Symptom-Freiheit ausbehandelt werden können. Eine 100%ige Arbeits(un)fähigeit aus rein medizinischer Sicht ist also nicht immer klar abzugrenzen.
Im Verantwortungsbereich einer medizinischen Abteilung eines Amateur-oder Profivereines liegt es daher, medizinisch, ethisch und moralisch einwandfreie Entscheidungen nach bestem Wissen und Gewissen zu fällen, inwieweit der sportliche Einsatz eines Athleten vor dem Hintergrund der jeweiligen sportlichen Situation „vertretbar“, „sinnvoll“ oder „verantwortungslos“ wäre.
Das unnötige Auftreten von teilweise mehr als 50% Rezidivverletzungen an gleicher Stelle (!) aufgrund nicht ausreichende Rehabilitations-und Aufbauzeiten sollte dabei genausovermieden werden wie eine medizinische bzw. physiotherapeutische „Überversorgung“ von Athleten mit dem möglichen Verlust des Vertrauens in die eigene körperliche Leistungsfähigkeit.
Dr. Lars Lippelt Internistischer Mannschaftsarzt der U21 Fußball-Nationalmannschaft
Thema Hochleistungssporttauglichkeit bei und nach einem Infekt
Infekte der oberen Atemwege sind eine häufige Ursache für Trainingspausen und Wettkampfabsagen. 90% dieser Infekte werden in Deutschland durch Viren hervorgerufen. Der klinische Verlauf ist sehr variabel. Die Beschwerden können lokal begrenzt sein (Schnupfen, Schluckbeschwerden) oder von Allgemeinsymptomen wie Fieber, Muskelschmerzen oder Abgeschlagenheit begleitet werden. Viele dieser Viren können zu einer Begleitmyokarditis führen, die Virusmyokarditis wird am häufigsten durch Coxsackie-B-Viren verursacht. Körperliche Belastung bei einer (Begleit-)Myokarditis kann zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen.
Die Diagnostik einer (Begleit-)Myokarditis ist schwierig, von asymptomatischen Verläufen über das typische Krankheitsbild einer Erkältung bis zu einem fulminanten Verlauf mit letalem Ausgang ist alles möglich. EKG-Veränderungen und Laborparameter können Hinweise geben, Veränderungen sind aber nicht obligat.
Für die Beurteilung der Belastbarkeit des an einem Infekt erkrankten Sportlers oder die Länge einer Sportpause sind eine ausführliche Anamnese und eine gründliche Untersuchung daher von sehr großer Bedeutung. Die Bestimmung der Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten) im Blut kann hilfreich sein, leider sind diese aber häufig nicht allein richtungsweisend.
Zur Abgrenzung eines bakteriellen Infektes und zur Beurteilung der Notwendigkeit eines kausal wirksamen Antibiotikaeinsatzes kann die Bestimmung des Procalcitonins herangezogen werden. Eine kausale Therapie viraler Infekte existiert nicht, es gibt aber Hinweise, dass eine frühzeitige hochdosierte Zinktherapie die Krankheitsdauer verkürzen kann.
Prof. Dr. Ingo Froböse Leiter des Zentrums für Gesundheit und Institut für Rehabilitation, Deutsche Sporthochschule Köln
Thema Wiedereinsatzfähigkeit im Hochleistungssport – ein mehrdimensionalerProzess der sportartspezifischen Entscheidungsfindung
201 Tage betrug die durchschnittliche Spielpause der Spieler der Championsleague nach einer vorderen Kreuzbandruptur, 169 Tage nach Achillissehnenruptur und 113 Tage nach Tibiakopffraktur. Das sind enorm lange Zeiträume, in denen zahlreiche therapeutische aber auch präventive Maßnahmen hintereinander und parallel abgestimmt ablaufen müssen. Als Zielvorgabe dient ein individuelles Anforderungsprofil der jeweiligen Spielposition bzw. Sportdisziplin. Abgeglichen mit dem jeweiligen Fähigkeitsprofil des Sportlers/ der Sportlerin ergibt sich im Verlauf des Rehaprozesses eine immer engere Deckungsgleichheit beider Profile.
In Anlehnung an die Systematik der ICF ist zu Beginn die Funktionsstörung noch primär Mittelpunkt aller Maßnahmen. Entscheidend für den eigentlichen Prozess und den Erfolg sind aber die nächsten Stufen, und zwar die Beurteilung der (sportartspezifischen/ funktionsbezogenen) Aktivität und noch wichtiger der Partizipation (hier: Teilhabe im Wettkampf ohne Einschränkungen). Speziell die Partizipation stellt das eigentliche Endziel aller Maßnahmen dar und kann nur von einem Team rund um den Trainer, aber auch die Verantwortlichen insgesamt beurteilt werden. Neben den strukturellen Voraussetzungen, die (nur) die Basis darstellen, ist gerade die sportspezifische Leistungsfähigkeit ein mehrdimensionaler Prozess, der eine viel detailliertere Analyse bedingt, als wir sie derzeit kennen. Erst wenn dieses gelingt, kann an eine erfolgreiche Rehabilitation und Prävention im Spitzensport betrieben werden, die ein Anliegen aller beteiligten Akteure sein sollte.
Thema Verletzungsprophylaxe und Trainingswirkungsanalyse – zwei wesentliche Aspekte der optimalen Leistungssteuerung
Die hohe Leistungsdichte im Spitzensport erfordert eine optimale Belastungsgestaltung im langfristigen Trainingsprozess. Eine kontinuierliche Steigerung der Belastung muss sich dabei an der sportartspezifischen Leistungsstruktur und der individuellen Belastbarkeit des Sportlers orientieren. Für die optimale Steuerung von Trainingsbelastungen haben sich simulative Trainings-Wirkungs-Modelle (TWM) als geeignete Methode erwiesen. Ein wichtiges Ziel ist es, die multivariate Zeitreihenmodellierung mit neuen mathematischen Verfahren (z. B.: künstlichen neuronalen Netzen) auf die Modellierung von Trainingswirkungen anzuwenden.
In einem ersten Ansatz wurde bei 3 Triathleten über drei Monate täglich der Trainingsinput erfasst. Zusätzlich wurde die Erholungs-Beanspruchungsbilanz der Athleten (EBF-Sport) erfasst. Als Leistungswert wurde alle drei Tage die VO2max bestimmt. Eine sehr gute Modelanpassung wurde bei allen drei Athleten erzielt. Die Prognose der Leistungsfähigkeit über einen 12tägigen Zeitraum wies nur geringfügige Abweichungen auf. Die Zeitreihenmodellierung der dynamischen Trainings-Wirkungs-Beziehungen ist geeignet, um z. B. Leistung individuell zu steigern und dabei auch Überlastungen vorzubeugen.
Verletzungen der unteren Extremität bilden u.a. einen Schwerpunkt der akuten Überlastungsfolgen. Besonders häufig sind Athleten betroffen in den Sportarten: Basketball, Volleyball, Handball und Fußball.
Verletzungsprophylaxe wird dabei grundsätzlich als mehrfaktorielles Phänomen betrachtet und die Erforschung vorbeugender Maßnahmen basiert auf dem Paradigma der „aktiven und passiven Gelenkstabilisierung“. Zu den wichtigsten intrinsischen Risikofaktoren zählen Vorverletzungen der Athleten.
Zur Prävention wurden im Wesentlichen zwei Strategien entwickelt:
- Spezielles Gelenkstabilisierungstraining „propriozeptives Training“, „Sensomotorisches Training“, „Gleichgewichtstraining“ SMT
- Externe Stabilisierungshilfen ESH (Tape, Bandagen, Orthesen, Spezielle Schuhe).
Die prophylaktische Wirkung des SMT ist statistisch durch Studien mit großen Fallzahlen gut belegt. Auch für die Anwendung von Stabilisierungshilfen am Sprunggelenk finden sich zuverlässige Aussagen zur prophylaktischen Wirkung am Sprunggelenk.
Beeinflussen prophylaktische Stabilisierungshilfen die Leistungsfähigkeit?
Nein, jedenfalls nicht eindeutig durch wissenschaftliche Studien belegt! Die meisten Autoren finden keine Beeinträchtigung der sportlichen Leistung durch Sprunggelenk-Stabilisierungshilfen.
Beeinflussen prophylaktische Stabilisierungshilfen die Muskelaktivitäten?
Ja. Aber das Bild ist uneinheitlich, da mit sehr unterschiedlichen Methoden gearbeitet wird. Einige Autoren finden mit Stabilisierungshilfen bessere Ergebnisse bei sog. „Propriozeptionstests“. Andere Studien finden keinen Einfluss. Es wird auch von gesteigerter Reflexaktivität berichtet – doch sind diese Ergebnisse nicht unwidersprochen und daher noch keineswegs eindeutig. Andere Autoren untersuchten die Kraftfähigkeiten und finden keine Einschränkungen bei isokinetischen Tests.
Gibt es negative Auswirkungen bei längerer Anwendung?
Nein. Bisher gibt es keinen wissenschaftlichen Beleg für negative Anpassungsfolgen etwa im Sinne von Atrophie oder reduzierten Kraftfähigkeiten. In 2 Studien wurden Langzeiteffekte untersucht und es konnten keine negativen Beeinflussungen gefunden werden.
Gibt es negative Auswirkungen für andere Gelenke?
Nein. Bisher gibt es keinen eindeutigen wissenschaftlichen Beleg für negative Anpassungsfolgen etwa für das Kniegelenk. In biomechanischen Studien werden z.T. widersprüchliche Ergebnisse gefunden, die bisher keine eindeutige Aussage zulassen. In einer eigenen prospektiv randomisierten Studie mit 60 Profispielern aus unterschiedlichen Spielsportarten wurde nach 6 Monaten keine Beeinflussung der Sprunggelenkmuskulatur durch eine prophylaktische Orthese gefunden.
Vollständige Literaturliste beim Verfasser erhältlich.
Prof. Dr. Tim Meyer Ärztlicher Direktor des Instituts für Sport- und Präventivmedizin Universität des Saarlandes, Internistischer Mannschaftsarzt der Fußball-Nationalmannschaft
Thema Erholungsfördernde Maßnahmen im Hochleistungssport
Die Meinung, regenerative Maßnahmen seien für Leistungssportler von großer Bedeutung, steht in auffälligem Gegensatz zum schlechten Kenntnisstand auf diesem Gebiet. Legt man herkömmliche Maßstäbe für wissenschaftliche Evidenz an, sind kaum gesicherte Aussagen möglich. Wesentliche Ursachen für diese Situation liegen einerseits in fehlenden objektiven Kriterien für „Erholtheit“ und „Belastbarkeit“, andererseits in der geringen Bereitschaft von Leistungssportlern und ihren Trainern, an entsprechenden Studien teilzunehmen. Dennoch lassen sich aus Erfahrungen und subjektiven Einschätzungen von Athleten sowie theoretischen Überlegungen einige Regenerationsmethoden ableiten, die Erfolg versprechen. Zu diesen gehören Ernährungsmaßnahmen, verschiedene Trainingsformen („Cool Down“), Stretching/Dehnen, Massagen, Wasser-und Kälteanwendungen, Kompressionskleidung und die Elektromyostimulation. Medikamentöse Anwendungen sind entweder ineffektiv oder unterliegen dem Verbot der Dopingliste. Im Rahmen dieses Beitrages wird der Versuch einer vorläufigen Bewertung des aktuellen Wissens zu erholungsfördernden Maßnahmen im Hochleistungssport unternommen. Diese Analyse mündet in einen auf seriösen Erwägungen basierenden „best practice“-Vorschlag.
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